KFZ Haftpflichtschaden
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Führerscheindaten - Fahrzeugbesitzer:
Ausstellungs Behörde:
Gruppen:
Führerschein Nr.:
Ausstellungs Datum: (TT.MM.JJJJ)
Fahrzeuglenker:
    ( nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT identisch ist ! )
Anrede / Titel:
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Vorname:
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Telefon:
Handy:
Email Adresse:
Fahrzeuglenker Führerscheindaten:
    ( nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT identisch ist !)
Ausstellungs Behörde:
Gruppen:
Führerschein Nr.:
Ausstellungs Datum: (TT.MM.JJJJ)
KFZ Daten:
Fahrzeugart:
Marke:
  andere: 
Typ:
Erstzulassung:
KW oder PS: KW      PS
Kennzeichen:
Baujahr: (TT.MM.JJJJ)
V-gesellschaft:
Polizzen Nummer:
Detail des Schadens:
Schaden Datum: (TT.MM.JJJJ)
Uhrzeit Schaden: (HH.MM)
Verschulden:
Schadenssumme:
Schaden Ort:
Schadenhergang:
Reparaturfirma:
Polizeiliche Aufnahme: ja nein
  Dienststelle
Unfallbericht erfolgt: ja nein
Beschädigungen:
Eigener
Fahrzeugschaden:
Beschädigungen außer
am eigenen Fahrzeug:
Personen Schaden:
Sachschaden:
Zeugen:
Gegner:
Anrede / Titel:
Name:
Straße:
Plz, Ort:
Telefon:
Mobiltelefon:
Email Adresse:
Gegner Führerscheindaten:
Ausstellungs Behörde:
Gruppen:
Führerschein Nr.:
Ausstellungs Datum: (TT.MM.JJJJ)
Gegnerischer Fahrzeuglenker:
   ( nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT identisch ist !)
Anrede / Titel:
Name:
Straße:
Plz, Ort:
Telefon:
Mobiltelefon:
Email Adresse:
Gegnerischer Lenker Führerscheindaten:
   ( nur ausfüllen wenn der Lenker mit dem Fahrzeugbesitzer NICHT identisch ist !)
Ausstellungsbehörde:
Gruppen:
Führerschein Nr.:
Ausstellungs Datum: (TT.MM.JJJJ)
KFZ Daten Gegner:
Fahrzeugart:
Marke:
  andere:
Typ:
Erstzulassung:
Kennzeichen:
Baujahr: (TT.MM.JJJJ)
V-gesellschaft:
Polizzen Nummer:
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